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在我国，公立医院是医疗卫生服务供给侧当之无愧的砥柱。但在改革前，由于财政投入不足，支付方式不良，服务价格扭曲，以药补医和以耗材、检查补医以及医院内部分配与创收挂钩等不合理体制机制因素的存在，使得公立医院在运行发展中过度考虑经济收入，追求规模扩张，对资源和患者形成双重虹吸，进而拉高了卫生总费用，使健康筹资可持续性面临压力。正是在这一背景下，2009年我国启动了新一轮医改，至今已有十年的时间。这十年来，以三医联动为核心的医改大潮中，医药改革基本完成，医疗改革正当时，医保改革刚刚开始。
1、现阶段，我国公立医院存在的主要问题
经过长期发展，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的全面覆盖城乡的医疗卫生服务体系。现阶段，公立医院作为医疗资源供给主体，却并没有起到该有的作用，居民“看病贵、看病难”问题没有解决，甚至到了愈发严重的地步。我国经济社会快速发展，人民物质水平不断提升，普通群众却失去了基本的医疗卫生服务，卫生资源总量不足，结构不合理问题突出。
1.1 总体医疗资源不足与分布不平衡并存
总体资源不足。在卫生费用总数上，美国每年花费在卫生方面的费用远高于我国，2015年我国卫生费用总计40974.64亿元，美国为202,270.58亿元。考虑中美人口差异，2015年，我国人均卫生费用2980元，美国为62949元（图1）。和发达国家相比，我国医疗资源总量不足，人均费用偏低。
图1：中美卫生费用对比
数据来源：wind
地区间差异巨大。地区间的差异体现在优质医院主要集中在北上广等少数城市，而中部、西部地区则优质医院资源明显不足。香港艾力彼医院管理研究中心发布的《医院蓝皮书：中国医院竞争力报告（2017）》显示：中国顶级医院 100 强主要集中在北京、上海、广州等一线城市，华东、华北强于其它区域。这意味着中国最优质的医疗资源集中于北上广地区，当面临重大疾病时，患者必须前往北上广地区。除了东部、中部、西部地区差异巨大外，城乡差距也不容忽视。由中国社会科学院发布的2012年《中国药品市场报告》蓝皮书指出，我国地区间的物质和人力医疗资源差距继续扩大，我国城市人口平均拥有的医疗资源是农村人口的2.5倍以上。
1.2 未形成有序的分级诊疗体系
分级诊疗制度,就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。合理有效的分级诊疗体系，可以更加合理的配置不同级别的医疗资源，在我国医疗资源总量不足的困境下，有着特殊意义。大医院人满为患，基层医院无人问津的恶性循环一直难以破解，症结在于我国未形成有序的分级诊疗体系。
从医疗机构诊疗人次占比来看，从2004年开始，医院诊疗人次占比呈现上升态势，至2016年已达到41.22%，而同期的基层医疗机构诊疗人次占比从64.66%下降至55.05%（图2）。这意味着总的诊疗人次中更多的流向了医院，患者从基层医疗机构向医院流入，这与医院、基层医疗机构定位不符，分级诊疗体系作用不明显。
图2：医疗机构诊疗人次占比
数据来源：wind
根据德勤2011年中国医疗服务调查，众多患者认为公立医院在服务品质方面存在较大提升空间。其中47%的患者认为公立医院的服务并不以病患为本；32%认为目前公立医院的医疗服务不能满足他们的需求；45%的患者认为治疗的等待时间过长。原因在于患者过度涌入大医院来争夺有限的医疗资源，而基层卫生机构资源闲置，医疗资源使用不合理，我国分级诊疗体制机制作用不明显。
1.3 医疗费用居高不下
自改革开放以来，我国居民医疗费用持续高速增长，加剧社会问题。自改革开放以来，我国居民卫生费用增速几乎总是高于GDP增速（图3），未来几年也将如此，根据健康风险预警治理协同创新中心的测算结果：1991-2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，如果现有的政策氛围不变，预计到2020年，我国医疗费用将依然保持12.08%-18.16%的年均增速，这也就意味着居民将承担超出经济增速的医疗费用负担，这也是百姓“看病贵”呼声增加的原因所在。
图3：人均卫生费用增速与GDP增速
数据来源：wind
1.4 政事不分，经营效率低下
在组织架构方面，我国公立医院大部分是政府主管部门直接管理，政府主管部门的负责人在医院兼任领导职务，长期存在浓厚的行政导向。在这样的体制下，一方面医院内部管理和医务人员缺乏积极性，另一方面政府既承担了监管方的角色又是产权的管理主体，监管力度有限，市场竞争不充分。体制上的不合理是导致公立医院运营效率低下的一个主要原因。
在绩效管理体系方面，很多公立医院还在实行“大锅饭”阶段的绩效管理体系，这种带有“计划经济”色彩的管理体系，没有真正实现按劳分配，更没有根据医院的愿景和目标来定制详细的绩效管理体系与指标，医疗服务市场的竞争最终还是人才的竞争，缺乏完善的绩效管理体系，无法将指标落实到员工个人，就无法激励员工向着医院的整体目标而努力。
1.5 价格体系不合理，“以药养医”问题严重
我国现行的公立医院收入来源主要包括：财政补助、医疗服务收入和药品加成三部分，政府财政补助指公立医院从上级主管部门取得的财政经费；医疗服务收入是医院在医疗服务活动中对服务对象收取费用；药品加成收入是医院通过对出售药品价格加成而获得的收入。这三项收入来源中，最不合理的是药品加成部分，其在医院收入中占比居于第二（图4），药品收入过高，“以药养医”现象严重。
图4：2009年我国综合医院各项收入占比
数据来源：卫生计生委统计年鉴
药品加成曾是医疗机构快速发展而国家财政投入不足时期的权宜之计。根据发改委相关文件，县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15％的加价率（中药饮片加价率不超过25％）作价，销售给患者。然而，医疗机构往往以最高限价为标准加价，以覆盖运营成本。利益催生“以药养医”弊病，损害公立医院的公益性，有些医生热衷于开大处方，加重了患者负担。将药品加成作为补偿渠道，等于让医院与厂商形成利益共同体。供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨，提供了容易滋生行业腐败的温床。
2、现阶段，我国公立医院改革措施
我国启动的一轮又一轮医改，为的是保障普通人民群众的基本医疗服务，保障居民的健康，保证弱势人群医疗服务的可及性。深化医改是世界性难题，而公立医院综合改革又是其中最难啃的“硬骨头”之一。为了更好的摸索医改路径，改革主体思路是先设立改革试点城市，摸索改革经验，以点带面向全国推广。卫生监管机构总结改革经验，制定改革措施，推向全国各地。
2.1 设立公立医院改革试点城市
根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，2010年2月，公布第一批公立医院改革国家联系试点城市名单，确定了16个城市。其中东部地区6个，中部地区6个，西部地区4个，2015年，改革试点城市进一步扩展到100个，2017年增至200个（图5）。通过先行先试，积累改革经验，发挥典型引路作用，树立改革样本，扩大公立医院改革成效，以点带面将公立医院改革引向深入。
图5：国务院公布的公立医院试点城市数量（单位：个）
数据来源：公开资料整理
2.2 改革的主要措施
十八大以来，公立医院改革向纵深发展，全面推开公立医院综合改革，直面改革的核心问题，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，以此来保障和改善民生。
2.2.1 落实医疗服务体系规划
经过长期发展，我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系，但是，医疗卫生资源总量不足问题依然存在，能够提供高品质服务和高诊疗技术的社会资本办医则被视为分流患者、分担公立医院压力，深化医改的一潭“活水”。《国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》指出：社会办医加快发展，优先支持举办非营利性医疗机构，推进非营利性民营医院和公立医院同等待遇。
据卫生计生委公布的数据，2016年，我国共有医院29140个，其中公立医院12708个，民营医院16432个（图6），从数量上看，民营医院超过了公立医院，但是从床位数（图7）、卫生人员数量（图8）、治疗人次（图9）、住院人数（图10）上看，公立医院都占据压倒性优势。
图6：2014年-2016年公立医院和民营医院数量（家）
数据来源：国家卫生与计划生育委员会
图7：2016年医院床位数
数据来源：国家卫生与计划生育委员会
图8：2016年医院机构人员数
数据来源：国家卫生与计划生育委员会
图9：2016年医院诊疗人次占比
数据来源：国家卫生与计划生育委员会
图10：2016年医院入住人数占比
数据来源：国家卫生与计划生育委员会
针对医疗资源地区分布的不平衡，公立医院改革必须统筹地区、城乡共同发展，落实服务体系规划，合理布局东中西部地区公立医院数量，控制东部地区公立医院合理数量，保障欠发达地区公立医院数量，出台相关政策支持欠发达地区公立医院的发展，坚持公立医院的公益性。
2.2.2 引导公立医院参与分级诊疗
《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。鼓励打破行政区域限制，推动医疗联合体建设，与医保、远程医疗等相结合，实现医疗资源有机结合、上下贯通。以资源共享和人才下沉为导向，将医疗联合体构建成为利益共同体、责任共同体、发展共同体，形成责、权、利明晰的区域协同服务模式。探索通过医师多点执业、加强基层医疗卫生机构药物配备、对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等方式，引导医疗联合体内部形成顺畅的转诊机制。
2.2.3 持续控制医疗费用不合理增长
2018年3月，六部委发布《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》，通知要求：2018年，继续控制医疗费用不合理增长，逐步实现医疗费用增长与国民经济发展相协调。各地要根据近年来省、地市、县级经济社会发展情况和医疗费用增长情况，科学设定年度医疗费用增长控制指标，逐级分解到各地市、县，不搞“一刀切”；要结合各级各类公立医院功能定位、提供服务情况和建立分级诊疗制度要求，将控费指标细化分解到每家医院，不搞“一刀切”。国家卫生计生委和国家中医药管理局属管医院纳入属地医疗费用控制范围。
2.2.4 健全现代医院管理制度
2017年国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，文件提出要以人民健康为中心、坚持公立医院的公益性、坚持政事分开、管办分开的原则。一般来说，现代医院管理制度是指适应社会发展需求和公立医院改革要求，能够有效改进医院管理，提高医院运行效率，保障医院公益性质的符合行业发展规律的一系列医院制度的总和。
在组织架构方面，我国公立医院大部分是政府主管部门直接管理，但管理部门又缺乏管理的精力，因此，造成公立医院管理低效率。改变公立医院管理的低效率的核心是管办分离，政府与医院各司其职，准确界定政府职能范围和医院职能范围，政府起监督作用，医院的运营决策权下放到医院，同时建立医院绩效考核体系，坚持公立医院公益性的同时保证医院的可持续发展。
2.2.5 完善公立医院补偿新机制
正是由于我国现有医院补偿机制存在缺陷，致使老百姓看病贵、看病难。针对“以药养医”现象，2017年国家卫计委等七部委发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求自2017年9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。取消药品加成是坚持公立医院的公益属性，取消药品加成后，所有公立医院取消15%的药品加成，一方面直接减少患者的医药开支，另一方面直接减少医院收入，针对减少的收入，将通过增加政府补助、调整医疗服务费用的方面来补充。增加医疗服务费用标准，体现医务人员技术劳务的价值，优化医院的收入结构。
3、总结和趋势展望
公立医院改革，核心问题在于政府转型。首先，卫生行政部门与各类医院脱离上下级行政关系，从而成为医疗服务领域全行业的监管者；其次，政府应从财政拨款者到服务购买者，即政府通过全民医疗保险购买医疗服务，通过公共财政购买公共卫生服务；最后，政府应从市场参与者到资源配置者，即政府在市场机制难以发挥作用的地区（例如山区、海岛、偏远地区、经济发展水平较低的农村地区等）和领域（例如传染病、罕见病、精神病、职业病防治等），仍将扮演弥补市场不足、矫正市场失灵的角色。
公立医院改革的趋势是以公立医院的公益性为中心，完善公立医院法人治理结构，培养市场化竞争能力，健全现代医院管理制度。保持公立医院的公益性，是国家性质决定的，是国家对公立医院的基本定位，这个定位在未来也不会变。通过政企分离，管办分离，减少政府对公立医院的直接管理，逐渐放权到医院，从人事、薪酬、管理结构等方面来完善医院的内部治理。一方面通过优化外部环境，减少政府干预，支持民营医院进入市场与之竞争，培养公平的市场环境；另一方面支持公立医院不断完善内部治理，健全现代医院管理制度，激发医疗人才积极性，培养人才竞争力，以此不断提高服务质量。通过两方面的工作，来打造更加优质的公立医院，从而使得公立医院发挥最大作用，医疗卫生体系更好服务人民需要。
